Vraag ernaar, vertel erover

‘Mijn moeder overleed in 1981 aan borstkanker. De artsen dachten eerst dat het om een uitzaaiing van eerdere eierstokkanker ging. Later bleek het toch borstkanker te zijn,” vertelt hotelier Linda Clewits. Ze was destijds 21 jaar oud en net bevallen van een baby. Alert vanwege de vermoedens van de behandelend arts van haar moeder dat borst- en eierstokkanker erfelijk kunnen zijn, en met haar moeders ziekbed nog op het netvlies, vertelde ze haar eigen artsen steevast de ziektegeschiedenis van haar moeder. “Omdat ik geen andere familieleden met kanker kon noemen, zagen ze geen reden om dat verder uit te zoeken. Tot ik in 1999 in Rotterdam bij een arts kwam die wel verder wilde kijken en me naar een klinisch geneticus verwees. Die waarschuwde dat het onderzoek mogelijk een open einde zou krijgen, omdat er geen DNA-materiaal van mijn moeder was. Tot ik vertelde dat ik uit een Asjkenazisch-Joodse familie kom. Dat veranderde de zaak. Twee weken later bleek ik drager van een erfelijke mutatie in een BRCA-gen. Dat was een rare gewaarwording. Mijn Joodse afkomst werd bevestigd door een erfelijke genmutatie, terwijl ik ‘slechts’ een Joodse vader had en een moeder met een Joodse vader.” Linda Clewits ging op onderzoek uit: hoe zat het met de rest van de familie? Na de oorlog waren er weinig familieleden over. Ze nam contact op met twee ooms die ze nauwelijks kende. “Ik wilde meer weten en wist dat zij inmiddels ook kinderen hadden. Ik moest dat nieuws gaan vertellen, ook aan mijn broers die kinderen hebben. Iedereen heeft zich laten testen. Ik bleek niet de enige drager te zijn in de familie.” Ziek is Linda Clewits nooit geweest, dankzij preventieve operaties. Ze heeft haar borsten laten amputeren en haar eierstokken en eileiders laten verwijderen. 

Genetisch onderzoek
Borst- en eierstokkanker komen niet vaker voor in de groep met een Asjkenazisch-Joodse achtergrond dan bij de rest van de bevolking. Erfelijke borst- en eierstokkanker wel, benadrukt Fred Menko, klinisch geneticus en onderzoeker aan het Antoni van Leeuwenhoek (AVL), een ziekenhuis en onderzoeksinstituut in Amsterdam gespecialiseerd in kanker. Ongeveer tien procent van alle gevallen van borstkanker in de Asjkenazisch-Joodse groep is erfelijk bepaald door een mutatie in het BRCA1– of BRCA2-gen. Dat geldt ook voor ongeveer veertig procent van de gevallen van eierstokkanker. Onder niet-Joden is dat respectievelijk ongeveer vijf en tien procent. 

Niet elke drager van de aanleg krijgt kanker. Borstkanker wordt veroorzaakt door meerdere factoren: levensstijl, omgevingsfactoren en erfelijkheid. Erfelijke borstkanker onder Asjkenaziem is vooral herkenbaar aan drie specifieke mutaties in het BRCA1– of BRCA2-gen, een van de belangrijkste erfelijke ‘boosdoeners’ bij het ontstaan van borstkanker. Dat gemuteerde gen kan overgedragen worden door de vader en door de moeder, van generatie op generatie. Elk kind van een mutatiedrager, vader en/of moeder, heeft vijftig procent kans de genmutatie te erven.

Genetisch onderzoek kan ziekte en overlijden door kanker ook in de rest van de familie helpen voorkomen. Kán, want preventie is aan een aantal voorwaarden gebonden. Dragers van de erfelijke genmutatie wordt gevraagd hun familie te waarschuwen. En dat gaat verder dan de directe familie. Of ze dat willen en kunnen is niet altijd zeker. En nemen de gewaarschuwde familieleden wel de voor hen passende maatregelen? Die preventieve maatregelen gaan ver, vooral voor vrouwen. Denk aan Linda Clewits. Voor mannen ligt het anders. Zij kunnen wel drager zijn, maar krijgen zelden borstkanker. Prostaatkanker is wel een mogelijke uiting van een BRCA2-mutatie. 

Ook kunnen mannen de mutatie aan hun eventuele dochters doorgeven.

Fred Menko was jarenlang de arts die de stamboom doornam met (mogelijke) dragers van een erfelijk gemuteerd gen. Hij nam familiegeschiedenissen door: was er op jonge leeftijd borstkanker, of eierstokkanker of prostaatkanker bij familieleden? Hij deed eerst een inventarisatie naar het risico op erfelijkheid en verwees de patiënt vervolgens door voor onderzoek in het laboratorium. Daar wordt DNA uit het bloed onderzocht op afwijkingen in het BRCA1– en BRCA2-gen.

“Als een patiënt positief getest wordt en dus drager is van de BRCA1– of BRCA2-mutatie, geven we een brief mee om familieleden te informeren. Onderzoek laat zien dat ongeveer de helft van de familie bereikt wordt en DNA-diagnostiek laat uitvoeren. De andere helft krijgt de boodschap niet of ziet af van testen. Dat kan verschillende redenen hebben. Bijvoorbeeld praktische; een deel van de familie is geëmigreerd en er is geen contact meer. Of emotionele redenen; de diagnose erfelijke aanleg voor kanker kan belastend zijn.” Het Antoni van Leeuwenhoekziekenhuis zoekt binnen een landelijke samenwerkingsgroep naar alternatieve manieren om familie beter te informeren.

Genetisch onderzoek bij kanker is in de afgelopen jaren gewoon geworden, ook bij het kiezen voor de beste behandeling van kanker. Efraim Rosenberg, klinisch moleculair bioloog, werkzaam op het laboratorium van het AVL: “Het mechanisme dat tot kanker leidt bij een erfelijke mutatie, leidt tot een ander proces en dat moet je op een andere manier proberen te beïnvloeden. Iemand met eierstokkanker wordt per definitie naar ons verwezen. Dan onderzoeken we ook de tumor op mutaties. Vinden we die, dan kan die patiënt in aanmerking komen voor een andere behandeling.”

Niet wachten
In Nederland zou iedereen met een Joodse achtergrond, met borst- of eierstokkanker of met deze soorten kanker in de familie, moeten worden gewezen op de mogelijkheid van erfelijkheidsonderzoek. Niet alleen degenen met een Asjkenazisch-Joodse achtergrond, maar ook Sefardiem en Mizrachiem. Dat is het advies volgens de Nederlandse medische richtlijnen. De praktijk blijkt weerbarstiger. Efraim Rosenberg denkt dat te weinig artsen zich bewust zijn van de Asjkenazische component. “Die is ook niet altijd zichtbaar. Een longarts zal een patiënt direct vragen of hij rookt, maar een medisch specialist vraagt een patiënt met borstkanker niet direct of zij Joods is. Omdat hij er niet aan denkt, maar misschien ook omdat hij dat niet durft. Als de patiënt Cohen heet, ligt het meer voor de hand. Maar lang niet alle Joden heten Cohen, ze heten ook wel eens Jansen. De medische familiegeschiedenis is ook een probleem. Door de Shoa hebben we weinig familie. Tantes en grootmoeders die jong kanker hadden kunnen krijgen, waren voor ze de risicoleeftijd bereikten al dood. Ook patiënten zelf zijn niet altijd alert doordat zij die voorbeelden missen.” Nog steeds moet regelmatig gelobbyd worden voor onderzoek naar een mogelijke erfelijke aanleg.

Daarom lijkt een breed onderzoek onder mensen met een Asjkenazisch-Joodse achtergrond voor de hand te liggen. Dus niet wachten tot iemand kanker heeft, maar het voor zijn. Fred Menko: “Je test dan dus ook families waarin tot nu toe geen borst- of eierstokkanker is voorgekomen. Als iemand een gezonde drager is van een erfelijke mutatie zijn er goede mogelijkheden voor vroege opsporing en behandeling van kanker. Ook is een preventieve operatie zoals verwijdering van eierstokken en eileiders mogelijk. Maar er zijn ook vragen: is het risico op kanker net zo groot als in families waarbij wel sprake is van borst- en eierstokkanker? In Israël, Canada en het Verenigd Koninkrijk zijn deze onderzoeken wel gedaan, in Nederland nog niet.”

Een specialist vraagt een patiënt met borstkanker niet direct of zij Joods is. Omdat hij er niet aan denkt, of omdat hij dat niet durft

Voor de zekerheid
En dan ineens heb je kanker. Het is de titel van een boekje dat Shosha Lissauer schreef voor lotgenoten. Want, schrijft ze, “als je eenmaal lid bent van de kankerfamilie, kun je je lidmaatschap nooit meer opzeggen.” Omdat haar moeder jong overleed aan eierstokkanker liet ze zich elk jaar controleren. Dokters konden niets vinden, maar zelf ontdekte ze toch een knobbeltje in haar borst dat een kwaadaardige tumor bleek te zijn. De medische molen ging draaien: een borstbesparende operatie, bestralingen, chemotherapie en een paar jaar hormoonpillen. En dan de dokter die voorstelt een erfelijkheidsonderzoek te laten doen, voor de zekerheid. “Ik bleek positief. Dat had verregaande gevolgen voor de rest van mijn behandeling. Een nieuwe kans op borstkanker was nu veel groter. Mijn eierstokken en eileiders zijn verwijderd. Ik moest twee keer per jaar terugkomen voor borstcontrole. De ene keer voor een MRI-scan, de andere keer voor een mammografie. Steeds zagen ze iets en moest er verder onderzoek worden gedaan. Ik hield dat niet vol. Na vijf jaar vroeg ik opnieuw advies.” De artsen adviseerden haar dringend beide borsten te laten amputeren. Voor de behandeling kwam ze in een ziekenhuis terecht waar ze klem kwam te zitten in een discussie tussen de plastisch chirurg en de oncologisch chirurg. “Via de oncoloog kwam ik in het AVL terecht en kon ik de operatie laten doen zoals zij die adviseerden, in twee delen. Eerst verwijdering van de borsten, drie maanden later de hersteloperatie met gebruik van buikweefsel.” Die operatie duurde elf uur, maar het was het waard, zegt Shosha. “Het is mooi geworden.”

Inloophuis
Haar jodendom gaf haar steun. Zo kwam haar naam in sjoel op het lijstje van de zieken voor wie gedavvend werd. “Het is een sociale omgeving waar je op kunt rekenen. Mensen die je eten komen brengen. Dat is zo vanzelfsprekend. Ik heb een inloophuis opgericht voor mensen met kanker, hun familieleden en vrienden. Dat bestaat nu vier jaar. Elke eerste en derde zondag van de maand komen mensen bij elkaar die kanker hebben of hebben gehad. Ze wisselen kennis en ervaringen uit. Dan zie ik opnieuw hoe belangrijk zoiets is. Veel mensen worden eenzaam.” Het is Lissauers missie om die sociale omgeving te bieden en ze gaat ervoor door roeien en ruiten. Zo zorgde ze voor een ruimte waar de groep elke twee weken terecht kan, regelt ze de financiering en ontving ze onlangs de nieuwe zorgwethouder van de gemeente Amstelveen, Marijn van Ballegooijen van de PvdA. Hij kwam kennismaken met haar initiatief en vertellen wat hij als wethouder voor de gemeente gaat doen. En dat doet ze allemaal naast een baan van 32 uur in de week. Zorgen maakt ze zich vooral om haar kinderen. Al zijn die er zelf heel nuchter onder. Lissauer: “Het is belangrijk dat mensen weten dat wij als Joden een verhoogd risico op erfelijke aanleg voor borst- en eierstokkanker hebben. Daarom heb ik een paar jaar geleden een informatieavond georganiseerd in het Joods Cultureel Centrum in Amsterdam. We kregen twee stambomen te zien. Een van een familie die zich had laten testen en maatregelen had getroffen. En een waarvan familieleden drager waren van de erfelijke genmutatie, maar er niets over naar buiten hadden gebracht. In de eerste stamboom kwam nauwelijks nog kanker voor, in de tweede nog heel veel. Over erfelijkheid praten in de familie is dus heel belangrijk.”

Verantwoordelijkheid
Als je weet dat je drager bent van een erfelijk gemuteerd gen en vijftig procent kans hebt dat door te geven, begin je dan nog aan kinderen? Shosha Lissauer: “Ik heb er geen enkele spijt van dat ik kinderen heb gekregen. En ik zou hen nooit afraden daar aan te beginnen. Als ik een kleindochter krijg, en als die dan zo oud is dat ze risico loopt op borst- en eierstokkanker, zijn we minstens 25 jaar verder. De wetenschap gaat door. Nu al zijn er voldoende preventiemaatregelen die het risico op kanker verminderen. Na amputatie van de borsten is het risico op kanker minder dan drie procent.” Ook volgens onderzoeker Fred Menko kiezen veel echtparen van wie man of vrouw drager is van een BRCA-mutatie voor zwangerschap zonder voorafgaand onderzoek naar deze erfelijke aanleg bij het kind in wording. Die mogelijkheden bestaan wel: prenataal onderzoek, de foetus screenen op de genmutatie en embryoselectie (PGD). In het geval van PGD wordt de gezonde bevruchte eicel door middel van IVF geplaatst. 

Volgens de Joodse wet mag dat allemaal, zegt rabbijn Raphael Evers. Sterker nog: “Het ontwikkelen en toepassen van medische kennis is een Bijbelse opdracht, ook preventief.” Rabbijn Evers pleit voor optimale genetische voorlichting. Die verantwoordelijkheid voor je kinderen weegt zwaar als je, zoals vasculair geneeskundige Sabine Pinedo, uiteindelijk drager blijkt te zijn van een erfelijke mutatie en drie kinderen hebt, twee jongens en een dochter. “Het ging heel even door mijn hoofd om met een smoesje in mijn praktijk bloed van mijn kinderen af te nemen en dat te testen,” zegt Pinedo. “Zodat ik ze niet lastig hoefde te vallen en alvast zou weten of ze de genmutatie geërfd hebben. Maar dat zou niet ethisch zijn. We hebben ook nog even tijd, ze zijn nog jong.” 

Een cup groter
De zussen Sabine en Danielle Pinedo zitten samen in de ontvangsthal van de ruime lichte praktijk van Sabine en haar man, die zich richt op interne geneeskunde en hartrevalidatie. Ze vertellen hun verhaal. In februari 2014 kreeg journalist Danielle Pinedo de diagnose dat zij kanker aan beide eierstokken had. De afspraak bij de gynaecoloog had Sabine geregeld, vanaf de skipiste. Een paar weken later vond de operatie plaats. Terwijl Danielle daarvan bijkwam sprak haar familie met de arts. Sabine vroeg hem of er een erfelijkheidsonderzoek gedaan kon worden. “Onze overgrootmoeder aan vaderskant had borstkanker rond haar vijftigste.” Uiteindelijk kreeg Danielle het aanbod een genetisch bloedonderzoek te laten uitvoeren. Inmiddels werd Sabine Pinedo zelf ook onrustig. Voor de zekerheid liet ze een echo maken, waaruit bleek dat ook zij kanker had. Daarna kreeg Danielle de uitslag van het genetische erfelijkheidsonderzoek: positief. En ook Sabine bleek drager. Hun zusje Marsha ontsprong de dans. Geen van allen twijfelde over de vervolgstappen. Er was wel discussie over het hoe. Sabine, herstellende van een andere operatie, liet haar borsten, eierstokken en eileiders verwijderen en koos voor borstherstel in een tweede fase. Danielle koos voor een behandeling in één keer: amputatie van haar borsten en direct een hersteloperatie. Een cup groter, schreef ze later in het boekje Beter worden is niet voor watjes, een briefwisseling met collega Bart van Eldert, journalist bij het AD die leed aan een zeldzame vorm van leukemie. “Je moet je kansen tenslotte grijpen.” Van Eldert analyseerde de discussie over de voors en tegens van één of twee operaties. “Die Pinedootjes. Twee zussen kibbelen over de medische mogelijkheden (…) Weten jullie wel dat verbouwen in de stress-top-1 staat, net als gezondheid en overlijden? (…) Eindelijk een generatie met grotere borsten. Ik hoop dat jullie tijdens die grote verbouwing meteen even dat andere genetische muurtje doorbreken, tussen die begaafde bovenkamertjes en de angstig kloppende hartjes.” Want wat klinkt als een gesmeerde medische molen om korte metten te maken met kanker, maakte veel meer los dan lichamelijk ongemak. Die operatie in één keer van Danielle liep gelukkig net goed af. Ontstekingen, darmen die niet op gang kwamen. Ziek zijn is één ding, beter worden iets heel anders. Zelfs met de ‘Pinedo-kaart’ op zak ben je niet gevrijwaard van boze verpleegkundigen die met zevenmijlslaarzen je kamer binnenkomen, zoals Sabine overkwam, en die zeggen. “Wie denk je wel dat je bent! Je wilt mijn collega niet aan je bed. Omdat je een dokter bent, zeker.” En daar zit je dan te huilen van de pijn en denkt: waar is de camera? De onzekerheid of je straks als journalist weer je oude energieniveau terugkrijgt. Of je straks verder kunt lopen dan naar die ene boom in de straat. En dan patiënten die steeds vragen hoe het met je gaat. Of mensen die juist wegblijven. Heb je het daar dan als zussen over? Tot nu toe niet.

Sabine: “Er rust best een taboe op, vertellen wat dit proces met je doet. Ik heb Danielles boek gelezen. Daarna liep ik fluitend door het bos. Eindelijk had ik het gevoel dat iemand echt begreep wat de ziekte met je doet.” Danielle: “Wat er met je gebeurt tijdens die ziekte maakt je heel kwetsbaar. Je wilt dat allemaal het liefst vergeten. Ik schrijf al twintig jaar artikelen, maar ik heb nog nooit zoveel reacties gehad als op dit boek. Een vrouw schreef: ‘Ik ben jou, jij bent mij. Nu wil ik naar buiten. Ik ga het leven aan.’ Bart van Eldert, met wie ik Beter worden is niet voor watjes schreef, daagde me uit en trok me uit mijn isolement. Ik was altijd vrij gesloten en afstandelijk, maar ik ben opener geworden.”

Trojka
Sabine: “Ik heb opnieuw ervaren dat in de zorg de patiënt niet centraal staat. Na de medische behandeling is er geen enkele begeleiding voor herstel, terwijl je vol zit met vragen. Mijn specialist had geen idee waarheen zij me kon verwijzen voor een geïntegreerde revalidatie. Ik wilde een oplossing bedenken voor mensen zoals wij. Mensen moeten altijd een dokter ‘in hun achterzak’ hebben die je vragen kunt stellen op een moment dat het jou uitkomt, in plaats van dat je drie weken moet wachten voor je een afspraak hebt.” Danielle vult aan: “Zodat je niet de ambulance hoeft te bellen omdat je denkt dat je een hartaanval hebt, en als de ambulancebroeders je huis overnemen, van hen moet horen dat die benauwdheid op de borst een bijwerking van de chemo is.”

Die ‘dokter in de achterzak’ is een nieuwe digitale portal, die Sabine Pinedo met haar man ontwikkelde. De portal biedt toegang tot de deskundige die je nodig hebt als revaliderend (kanker)patiënt: een psycholoog, een diëtist, een fysiotherapeut en een arts. Patiënten kunnen met hen chatten en vragen stellen, krijgen instructiefilmpjes met oefeningen, en kunnen op een schaal van één tot tien aangeven hoe goed die gaan. De fysiotherapeut kan dan de voortgang in de gaten houden. Versie 3.0 werd 5 juli gepresenteerd tijdens een conferentie van het Helen Dowling Instituut voor psychologische zorg bij kanker. Daar sprak ook de ‘trojka’ Pinedo: vader Bob, de bekende oncoloog, over innovaties in de behandeling van kanker, Danielle sprak vanuit het perspectief van de patiënt en Sabine vertelde over hoe je zorg naar de patiënt toe brengt. Want oncorevalidatie staat nog in de kinderschoenen. 

Ondertussen is in Amstelveen bij een bijeenkomst in het inloophuis van Shosha Lissauer het voorstelrondje achter de rug. Iedereen heeft zijn hart kunnen luchten. Hoogste tijd voor iets leuks, vindt Lissauer. Wethouder Van Ballegooijen mag de taart aansnijden om de vierde verjaardag van het inloophuis te vieren. En dan klinkt Lang zal ze leven. 

Verhoogd risico
Binnen bepaalde bevolkingsgroepen komt een aantal erfelijke aandoeningen vaker voor dan bij de totale bevolking. Oorzaak is het zogenaamde founder effect. Ongeveer 1 tot 2,5 procent van alle Asjkenazische Joden (oorspronkelijk afkomstig uit Centraal- en Oost-Europa) is drager van een van de zogenaamde BRCA1/ BRCA2-mutaties. BRCA staat voor BReast CAncer. De BRCA-genen zijn genen die onder normale omstandigheden juist beschermen tegen borstkanker. Vrouwen die drager zijn van een mutatie in het BRCA1- of BRCA2-gen hebben een sterk verhoogd risico op borst- en eierstokkanker. Bij de rest van de bevolking is 0,125 tot 0,25 procent BRCA1/ BRCA2-mutatiedrager. Over deze erfelijke aanlegfactoren bij Sefardiem (oorspronkelijk uit Spanje en Portugal) of Mizrachi-Joden (uit het Midden-Oosten) is minder bekend. 

Meer informatie is te vinden op erfelijkheid.nl, brca.nl, pgdnederland.nl en oncoline.nl.

Dit artikel verscheen eerder in NIW 38, 5778.

Foto’s: Thomas Schlijper